為了加強(qiáng)醫(yī)院小型壓力蒸汽滅菌容器的安全監(jiān)察，防止和減少事故，保障醫(yī)院工作人員和病人生命財(cái)產(chǎn)安全，特制定以下管理規(guī)定。 

一、臨床科室需要滅菌的物品應(yīng)按照G家規(guī)范要求統(tǒng)一送消毒供應(yīng)科集中處理，各科室原則上不配置小型壓力蒸汽滅菌器。 

二、小型壓力蒸汽滅菌器的購(gòu)置應(yīng)符合正規(guī)采購(gòu)程序，由醫(yī)學(xué)工程科負(fù)責(zé)設(shè)備安裝、使用前的性能測(cè)試和操作人員培訓(xùn)。未經(jīng)醫(yī)學(xué)工程科同意，嚴(yán)禁產(chǎn)品在臨床科室試用。 

三、小型壓力蒸汽滅菌器只作為術(shù)中臨時(shí)器械的滅菌、牙科手機(jī)的滅菌，以及特殊、精細(xì)手術(shù)器械的滅菌，不應(yīng)作為常規(guī)物品的滅菌方法。 

四、醫(yī)學(xué)工程科對(duì)新購(gòu)置的小型壓力蒸汽滅菌器必須標(biāo)明滅菌器類型、滅菌負(fù)載范圍和滅菌周期，并將操作說明復(fù)印、過朔懸掛于容器上。 

五、醫(yī)學(xué)工程科應(yīng)負(fù)責(zé)小型壓力滅菌器的日常維護(hù)，每季度應(yīng)對(duì)安全附件、安全保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控裝置及附屬儀器、儀表，以及容器內(nèi)部形狀、密閉性等進(jìn)行定期校驗(yàn)、檢修，并作出記錄。 

六、感染控制科應(yīng)結(jié)合G家規(guī)范或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)組織科室人員進(jìn)行相關(guān)理論學(xué)習(xí)，確保操作者了解和掌握規(guī)范要求；每季度負(fù)責(zé)對(duì)小型壓力蒸汽滅菌器的滅菌質(zhì)量結(jié)果進(jìn)行抽樣檢查1次。 

七、消毒供應(yīng)科應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)使用中的小型壓力蒸汽滅菌器的操作方法進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)；負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室自行處理的物品的清洗、包裝、滅菌、貯存，以及滅菌器的滅菌周期進(jìn)行過程監(jiān)控（**少一個(gè)滅菌周期），每季度1次；負(fù)責(zé)提供滅菌器的滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)所需的物品或材料；負(fù)責(zé)生物監(jiān)測(cè)指示劑的培養(yǎng)、判斷，并將結(jié)果填寫于“壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)報(bào)告單”上，然后將其下送送檢科室存檔。 

八、科室應(yīng)建立小型壓力蒸汽滅菌器的培訓(xùn)考核制度，操作者相對(duì)固定，嚴(yán)格遵守操作規(guī)則，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。 

九、使用中的小型壓力蒸汽滅菌器，科室應(yīng)按照G家規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，即物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。遇專業(yè)技術(shù)問題，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)學(xué)工程科、感染控制科或消毒供應(yīng)科，協(xié)助解決。 

十、檢查部門應(yīng)定期講評(píng)檢查結(jié)果，針對(duì)存在問題或隱患提出指導(dǎo)性意見或建議，并跟蹤改進(jìn)落實(shí)情況；受檢科室應(yīng)高度重視檢查部門指出的問題或薄弱環(huán)節(jié)，積極進(jìn)行整改。若違反上述規(guī)定發(fā)生問題，追求管理者責(zé)任。 

本規(guī)定從下發(fā)之日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)部。 

 

 

 

附1：小型壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測(cè)方法和要求 

1、物理監(jiān)測(cè)法。每次滅菌，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)范圍在+3℃以內(nèi)，時(shí)間滿足**低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。監(jiān)測(cè)、記錄、結(jié)果判斷由操作者負(fù)責(zé)。 

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)法。應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。具體要求： ① 滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)旋轉(zhuǎn)包內(nèi)化學(xué)指示物，置于**難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化，則不必放置包外化學(xué)指示物。通過觀察化學(xué)指示物顏色的變化，判定是否達(dá)到滅菌合格要求。 

② 采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)、記錄、結(jié)果判斷由操作者負(fù)責(zé)。 

 3、生物監(jiān)測(cè)法。應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一次。具體要求： 

① 到消毒供應(yīng)科*取標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試包或生物PCD包，將其側(cè)放于滅菌器排氣口的上方或生產(chǎn)廠家建議的**難滅菌的部位，并設(shè)陽(yáng)性和陰性對(duì)照；滅菌器處于滿載狀態(tài)；經(jīng)一個(gè)滅菌周期后，將測(cè)試包送消毒供應(yīng)科，由消毒供應(yīng)科在規(guī)定條件下培養(yǎng)并判斷結(jié)果，將結(jié)果填寫于“壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)報(bào)告單”上，然后將其下送送檢科室存檔。 

② 采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)：應(yīng)直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內(nèi)，經(jīng)一個(gè)滅菌周期后取出，送消毒供應(yīng)科在規(guī)定條件下培養(yǎng)，觀察并報(bào)告結(jié)果。 

③ 生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測(cè)連續(xù)三次合格后方可使用。 

4、上述四種監(jiān)測(cè)所得的“監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告單”，送檢科室應(yīng)按要求粘貼并保存三年。  

 

附2：壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)送檢程序 

1、滅菌過程結(jié)束后立即從測(cè)試包內(nèi)取出測(cè)試管，在管壁上注明日期、科別、爐號(hào)，并標(biāo)注“測(cè)試”二字。 

2、按要求填寫“壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)報(bào)告單”。（紅色字體項(xiàng)目由送檢科室填寫） 

3、另取一支同批號(hào)的生物指示劑作為陽(yáng)性對(duì)照管，在管壁標(biāo)注科別及“對(duì)照”二字。 

4、將上述“測(cè)試管”和“對(duì)照管”與“壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)報(bào)告單”一起送消毒供應(yīng)科交無菌間護(hù)士。 

5、48小時(shí)后消毒供應(yīng)科將檢測(cè)報(bào)告單下送送檢科室，并存檔保留。